2020年6月13日，位于西宁市塔尔山林场光缆施工现场发生一起触电事故，造成1人受伤，1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等法律、法规的规定，城东区人民政府批准成立了塔尔山林场“6.13”触电事故调查组，全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员等，查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设单位

西宁市南山绿化指挥部办公室，组织机构代码：126301007105222764，法定代表人沈奎，单位性质：事业单位，宗旨和业务范围：研究拟订南山绿化中长期规划、年度计划和管理办法，经批准后组织实施；承担南山绿化区基础设施的维护工作；承担南山绿化技术支撑和服务工作。

（二）施工单位

联通系统集成有限公司青海省分公司，法定代表人卜子斌，统一社会信用代码：91630104595005459D，公司类型为有限责任公司分公司。经营范围：为公司承揽以下业务：经营与通信及信息业务相关的系统集成、计算机信息系统集成及软件开发、技术转让、技术服务、技术支持、技术咨询、技术培训；大数据资源服务；云计算服务（北京地区限PUE值在1.4以下）；销售计算机网络及其配套设备、电讯器材、医疗器械Ⅰ、Ⅱ类（涉及配额许可证管理、有专项管理的按国家有关规定办理）；经营本企业和成员企业自产产品、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进出口业务（国家限定公司经营和国家禁止进出口的商品除外）；建筑工程设计、工程咨询、专业承包；安全防范工程设计、安装、咨询；设备租赁（未经专项审批的项目除外）；设备维修；中国联合网络通信集团有限公司授权联通系统集成有限公司在全国经营互联网数据中心业务[北京地区禁止新建和扩建互联网数据服务中的数据中心(PUE值在1.4以下的云计算数据中心除外）]、互联网接入服务业务、在线数据处理与交易处理业务、国内呼叫中心业务、信息服务业务。（以上项目中依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有《安全生产许可证》（编号：（京）JZ安许证字〔2018〕225479-02），有效期至2022年1月19日。企业资质：电子与智能化工程专业承包贰级(证书编号：D211001614)。

（三）劳务单位

青海中润通信工程有限公司，法定代表人王恩旺，统一社会信用代码：91630100MA7528W781，公司类型为有限责任公司(自然人独资)。经营范围:通信工程；技术研发、转让咨询服务；通信设备（不含地面卫星接收设备）、通信线路、通信管道、通信铁塔安装、维修、维护；通信网络系统集成；计算机系统集成；综合布线；中央空调清洗；楼宇自控设备安装、维修、维护；计算机及耗材、通信网络设备、电子产品、电杆、线路材料销售（上述经营范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

青海联宇通信技术有限公司，法定代表人任世权，统一社会信用代码：916323000916139952（1-1），公司类型为有限责任公司（自然人独资）。经营范围:通信工程施工与维护；通信电源设备安装与维护；通信线路设备安装；电视网络工程；铁塔基础工程实施；智能建筑安防工程设计与施工；通信器材和电子器材销售；物业管理。

（四）监理单位

四川公众项目咨询管理有限公司，法定代表人王成松，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，统一社会信用代码：91510000709166841H。经营范围：（以下项目不含前置许可项目，后置许可项目凭许可证或审批文件经营）工程监理（凭资质证书经营）；计算机服务业；通信设备的制造(限分支机构在工业园区内经营)；招投标代理（凭资质证书经营）；工程咨询；商品批发与零售；机构商务代理服务；通信工程、电子与智能化工程、公共安全技术防范工程（凭资质证书经营）；软件和信息技术服务业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质等级 ：工程监理综合资质。可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。证书编号E133002537，有效期至2022年9月27日。

（四）项目基本情况

1．总体概况

该项目工程名称为“青海省西宁市南北两山森林防火视频监控系统建设项目(包一)”，工程地点：西宁市所辖塔尔山林场、纳家山林场、湟水林场、西山林场、北山林场，工程项目包含新建监控塔、林火视频监控系统、中控系统、配套光缆建设、无线传输、电源引接、风光互补电源、监控中心简易维修、专业队伍建设等内容，具有西宁市林业和草原局林场用地使用批复文件（宁林资﹝2020﹞64号）。

2. 事发地点施工概况

事发点位于塔尔山林场山脚，西和高速道路南侧。联通系统集成有限公司青海省分公司作为施工方，将工程中“青海省南北两山森林防火视频监控系统建设项目光缆施工”以包工的承包方式承包给了青海中润通信工程有限公司，青海中润通信工程有限公司与青海联宇通信技术有限公司达成劳务合作协议，签订了《通信工程施工劳务合同》（合同编号：2020-LWFB-009），由一个施工队负责塔尔山林场的光缆施工。

3.事发施工情况

2020年6月12日，死者侯生元通过伤者索有胜（索有胜属于光缆施工队人员之一）介绍，被塔尔山林场光缆施工队车辆载到施工队居住地了解施工内容，准备在施工队干活，因当天下雨施工队未进行施工。6月13日早上施工单位、监理单位向施工队确认因下雨未进行施工。中午时分天气由下雨转晴，施工队在未向任何单位及管理人员报备的情况下，于14时40分左右出发到达施工现场。施工内容为架设施工区域两山间的光缆铺设所需钢绞线，把钢绞线拉直紧固，并沿架设的钢绞线铺设光缆。当天施工队长并未安排侯生元进行施工作业，只是让其跟随施工队看施工内容情况，决定自己是否要留在该施工队干活。索有胜、侯生元两人均为普工，不涉及特种作业工种。

二、事故经过及救援情况

2020年6月13日14时40分左右，位于塔尔山林场光缆施工队一行9人（其中包括侯生元）到达光缆施工现场后，由施工队长李长生安排具体工作给相应人员，索有胜位于两山间北侧山体（南侧山体高度高于北侧山体）电杆处紧固钢绞线，死者侯生元在此期间去帮索有胜用倒链紧固两山间的钢绞线（两人均佩戴安全帽和手套）。15时30分左右，在紧固钢绞线时，南侧山体半腰处的钢绞线触碰到上方横向的380V电线上，导致索有胜和侯生元触电倒地。在听到两人触电的喊声后，距离事发地5米的施工人员王万义立即赶到两人旁边，用脚把侯生元从钢绞线附近踢开，李长生闻讯赶来用木棒拨开索有胜身上的钢线，此时索有胜身体在抽搐，侯生元除呼吸外无其他反应。随后李长生安排施工人员张森拨打了120急救电话，120在电话里指导现场人员做心肺复苏、用湿土覆盖触电人员身体等相关急救措施并赶往现场，索有胜在现场人员急救措施下逐渐恢复了意识。之后施工现场负责人任世权和120救护车到达现场，经120救护人员现场确认侯生元已无生命体征，索有胜被120救护车送至青海省解放军陆军第四人民医院做后续检查。任世权和李长生安排张森拨打了110报警，随后森林公安及东川工业园区公安分局、派出所民警到达事故现场，对事故原因及现场相关人员进行调查。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

该事故造成一名人员死亡，一名工人受伤。

死者：侯生元，男，藏族，23岁，青海省湟中县拦隆口镇白崖一村036，身份证号：632124**********10。

伤者：索有胜，男，汉族，41岁，青海省大通回族土族自治县黄家寨镇大哈门村151号，身份证号：630121**********1X。

（二）直接经济损失

此事故共造成直接经济损失约211万元（含丧葬、善后赔偿、经济处罚等费用）。

四、事故的原因

（一） 事故原因分析

1、事故发生的直接原因

青海省西宁市南北两山森林防火视频监控系统建设项目位于塔尔山林场光缆施工过程中，施工人员索有胜与帮忙的侯生元在紧固钢绞线的过程中，钢绞线接触到上方380V电线上造成触电，致使索有胜受伤、侯生元死亡，施工人员冒险作业是导致该起事故的直接原因。

2、事故发生的间接原因

（1）未严格落实安全生产责任。该起事故中，施工队未报备且无现场安全管理人员的情况下施工，人员进场未进行严格管理，施工人员入场安全教育流于形式，未落实好施工现场安全生产责任，是导致该起事故的间接原因之一。

（2）施工人员三级安全教育趋于形式化。该起事故中，青海中润通信工程有限公司未严格落实施好工人员进场三级安全教育工作，在试卷卷面无清晰字样的前提下工人完成了考试并进行了批改，安全教育流于形式是导致该起事故的间接原因之二。

（3）现场无安全管理人员进行监管。该起事故中，事发时现场除施工队队长以外，现场无任何施工方安全管理人员对整个施工情况进行监督，在钢绞线上方有电线的情况下，未能及时制止施工人员冒险作业行为，是该起事故发生的间接原因之三。

（4）施工现场人员进场报备不及时。该起事故中，死者侯生元在进入施工现场后，无人员向施工单位、监理单位报备，并跟随施工队进入施工现场，导致外来人员在施工区域随意施工，是该起事故发生的间接原因之四。

（5）施工现场未采取可靠安全措施。该起事故中，在钢绞线上方有电线的情况下，青海中润通信工程有限公司未督促施工队采取可靠安全措施，仍由施工人员继续施工导致触电，是该起事故发生的间接原因之五。

五、事故性质

经事故调查组现场勘查、询问、取证、会议商讨，认定该起事故为一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

（一）事故单位责任认定及处理意见

青海中润通信工程有限公司：该公司未与施工工人签订书面施工合同，未严格落实施工人员三级安全教育，未及时对现场施工区域生产安全事故隐患进行排查消除，且在光缆施工现场无安全管理人员进行严格监管，施工队在未报备施工的情况下进行施工，安全生产责任落实不到位，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议对青海中润通信工程有限公司处叁拾万元整（300000元）的行政处罚。

联通系统集成有限公司青海省分公司：作为施工单位，未督促、检查劳务单位在光缆施工过程排查和消除生产安全事故隐患，对施工单位的监督管理工作落实不到位，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议对联通系统集成有限公司青海省分公司处贰拾万元整（200000元）的行政处罚。

青海联宇通信技术有限公司：未及时向施工单位报备进场员工，且人员未进行三级安全教育培训合格的情况下，随意进入施工现场，现场安全管理工作不到位，导致人员进场后触电死亡，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议对青海联宇通信技术有限公司处贰拾万元整（200000元）的行政处罚。

（二）事故责任人责任认定及处理意见

杨勇，作为青海省西宁市南北两山森林防火视频监控系统建设项目施工单位项目经理，未严格履行项目经理安全生产职责，未督促、检查员工安全教育等安全生产工作，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。

李双龙，作为青海中润通信工程有限公司光缆施工现场安全员，未组织或参与施工人员三级安全教育，未及时排查施工现场生产安全隐患并采取可靠安全措施，对施工现场安全生产工作督促不到位，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。

桑俊德，作为青海中润通信工程有限公司工程部经理及光缆施工项目具体负责人，未督促、落实相关安全管理制度及人员安全教育等安全生产工作，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。

丁啟财，作为中润通信工程有限公司光缆施工项目现场代表，未督促、落实相关安全管理制度及人员安全教育等安全生产工作，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。

任世权，作为青海联宇通信技术有限公司光缆施工现场负责人，未督促、落实相关安全管理制度及人员安全教育等安全生产工作，未及时排查消除生产安全事故隐患，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。

七、防范措施建议

这起事故的发生，暴露出了安全生产主体责任落实不到位等问题，为吸取教训，举一反三，防微杜渐，现提出以下整改措施和建议：

（一）联通系统集成有限公司青海省分公司应吸取此次事故教训，全面停工排查施工现场各类安全隐患，对各单位人员进行再教育再交底，严格落实施工人员安全教育工作，并召开事故警示教育会议。同时，加强对项目施工当中的监督管理，严格落实安全生产责任，杜绝各种人的不安全行为和物的不安全状态，防止生产安全事故再次发生。

（二）青海中润通信工程有限公司作为项目光缆施工主体单位，应吸取事故教训，自查整改，严格落实各项管理制度，明确现场各单位职责及人员岗位职责，提升安全管理水平，规范人员施工行为，及时排查并采取相关安全措施消除生产安全事故隐患，加强施工当中的安全监管能力，防止生产安全事故再次发生。

（三）青海联宇通信技术有限公司要对此次事故引起高度重视，提高安全责任意识，加强现场管理和安全措施，确保施工区域安全施工，及时发现并排查消除安全隐患。同时，严格人员进场报备制度，未经培训合格人员一律不得进入施工现场，防止生产安全事故再次发生。

（四）四川公众项目咨询管理有限公司作为监理单位，严格履行好监理职责，落实各项自身管理制度，加强施工单位施工当中的安全监管，确保施工安全，防止生产安全事故再次发生。

（五）西宁市南山绿化指挥部办公室要督促事故单位进行整改，加强对施工单位各项安全生产工作的监督检查，督促施工单位落实各项安全生产规章制度，并定期召开安全生产会议强调安全注意事项，确保之后施工中此类生产安全事故不再发生。