2020年5月22日，位于西宁市城东区联合佳苑安置小区项目工地发生一起人员坠落伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等法律、法规的规定，城东区人民政府批准成立了联合佳苑“5.22”坠落伤害事故调查组，全面负责事故调查工作，并聘请了安全生产专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员等，查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设单位

西宁市城东区韵家口镇联合村民委员会，组织机构代码：D0109688-9，登记号：组代管630000-073865，机构类型：其他机构，负责人为联合村村民委员会主任魏永海。

青海锦峰房地产开发有限责任公司，法定代表人魏洪章，统一社会信用代码：9163000066190287X3，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)。经营范围：房地产开发、销售、租赁、物业管理；室内外装饰、装修。企业资质：《中华人民共和国房地产开发企业资质证书》，资质等级三级，证书编号：青建房（2007）027号，有效期至2020年10月8日。

（二）施工单位

土建施工单位为青海玉万建筑工程有限公司，法定代表人李玉香，统一社会信用代码：91630100MA757NE71P，公司类型为有限责任公司（自然人控资或控股）。经营范围：房屋建筑工程；市政工程；公路工程；地基与基础工程；建筑装饰装修工程；电力工程；钢结构工程；水利水电工程；桥梁隧道工程；园林绿化工程；环保工程；通信工程；河湖整治工程；输变电工程；电子与智能化工程；防水防腐保温工程；仿古建筑工程；机电工程；模板脚手架工程；消防设施工程；公共安全技术防范工程；土石方工程；城市及道路照明工程；建筑幕墙工程；木工金属结构制作与安装工程；水污染治理；消防技术咨询服务；地质灾害治理；房屋拆除（不含爆破拆除）；消防设施维护保养及消防设施检测、评估；房屋租赁；建筑机械及设备租赁；暖棚建设；沙漠化生态环境治理；草原虫病鼠害防治；工程机械设备维修；建筑劳务；网围栏安装及维护；机电、起重设备、电梯安装；金属门窗、太阳能路灯及配件销售、安装；牧草、绿化苗木种植及销售；建筑材料、日用百货、机电设备、五金产品、化工产品）（不含危险化学品）销售涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营。具有《安全生产许可证》（编号：（青）JZ安许证字〔2018〕000984-03），有效期至2021年8月27日。企业资质：建筑装修装饰工程专业承包贰级(证书编号：D263010839)。

窗户安装单位青海财惠门窗有限公司，法定代表人李方英，统一社会信用代码：916301033108650509（1-1），公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围:铝塑、断桥门窗、防火门、玻璃幕墙、中空玻璃制作与安装；室内外装饰装潢设计与施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）监理单位

监理单位为浙江联达工程项目管理有限公司青海分公司，法定代表人赵峰，公司类型为有限责任公司分公司，统一社会信用代码：916301045950468082（1-1）。经营范围：为公司承揽以下业务：工程项目管理、建筑工程监理、市政工程监理、港口与航道工程监理、机电安装工程监理；工程招标代理及相关技术咨询服务 (上述经营范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。资质等级 ：工程监理综合资质。可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。证书编号：E133002537，有效期至2022年9月27日。原项目监理单位为浙江联达工程项目管理有限公司，该单位于2019年5月20日授权浙江联达工程项目管理有限公司青海分公司全权负责履行“联合佳苑一期1#、2#、3#、4#、5#、6#、14#、19#、29#、31#”项目的管理工作实施。

（四）项目基本情况

1．总体概况

该项目工程名称为“联合佳苑小区”，位于城东区南山路东延长段京藏高速公路以南，湟中路以东。本项目共计10栋楼，其中2#、3#、19#、29#、31#楼由青海玉万建筑工程有限公司承建，于2018年10月开工。本工程总建筑面积：23666.29平方米，其中地上建筑面积：21725.33平方米，地下建筑面积1940.96平方米。2#楼建筑面积3927.92平方米，地下1层地上11层，3#楼建筑面积3927.92平方米，地下1层，地上11层；19#楼建筑面积：5270.15平方米，地下1层、也上11层；29#楼建筑面积：5270.15平方米，地下1层、地上11层；31#楼建筑面积：5270.15平方米，地下1层、地上11层；标准层层高2.9米，建筑高度为32.2米，基础为筏板基础，主体结构为剪力墙构，抗震设防烈度为7度，结构设计合理年限为50年，事发楼体为31#楼。

2. 事发31号楼概况

31#楼建筑面积：5270.15平方米，地下1层、地上11层；标准层层高2.9米，建筑高度为32.2米。主体已基本完成，砌体施工至8层及进行窗户安装工程。

事发后，经调查组调查该楼体窗户安装人员属于青海财惠门窗有限公司，该单位与施工单位青海玉万建筑工程有限公司未签订任何施工劳务合同，由建设单位青海锦峰房地产开发有限责任公司在未签订任何书面合同的情况下，将该楼的窗户安装工程承包给了青海财惠门窗有限公司,由门窗财惠有限公司安排人员进场安装窗户。

3. 项目联合开发情况

“联合佳苑小区”项目建设项目由西宁市城东区韵家口镇联合村民委员会和青海锦峰房地产开发有限责任公司共同联合开发建设，并签订了《联合建设协议书》（锦峰总编号：QHJF264）。

4. 项目检查情况

城东区城乡建设局分别于2019年5月10日、9月18日向该项目单位下达了《建设工程停工通知书》，存在项目前期手续不完善擅自施工、安全管理制度未建立健全、责任未划分、安全管理混乱等问题，并于2020年3月27日、4月8日对施工现场进行日常检查，有相关检查记录无被查单位人员签字。2020年该项目复工后未向城东区城乡建设局报备擅自施工，事故发生后，城东区城乡建设局于2020年5月30日向项目下达了《建设工程停工通知书》，截止目前，该项目处于停工状态。

二、事故经过及救援情况

2020年5月22日10时许，青海财惠门窗有限公司两名窗户安装工人马得伟（死者）和金寿安从工作车辆上取得泡沫剂后，对31#楼窗户做缝隙处理。两人一前一后（马得伟在前，金寿安在后），马得伟先到达并站在了31#楼东侧一层风井（该风井距负一层地面高2.8米，长4.3米，宽1.2米）的简易防护板（由一块竹胶板搭在一根钢管）上，造成该简易防护板不稳定致使马得伟踩空坠落受伤。事发后，青海玉万建筑工程有限公司执行经理郭增云、安全员杜成超、施工员赖佑均及锦峰公司青海锦峰房地产开发有限责任公司张海刚得知消息赶到现场查看伤者情况，此时马得伟能正常呼吸、尚有意识，张海刚便拨打了120急救电话并通知了青海财惠门窗有限公司负责人李方英，李方英与救护车于10时25分左右共同到达现场，伤者马得伟被救护车送至第五人民医院抢救，半小时后转至省人民医院继续抢救，于5月25日11时左右经省人民医院抢救无效死亡。城东区应急管理局于5月25日17时40分接到死者家属电话举报后，立即通知城东区城乡建设局、西宁市公安局城东分局等相关部门赶赴事发现场核查事故，并对事故情况连夜对相关人员进行询问调查。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

该事故造成一名门窗安装工人死亡。

死者：马得伟，男，汉族，46岁，青海省海东市平安区洪水乡永固村67号，身份证号：632121**********32。

（二）直接经济损失

此事故共造成直接经济损失约390万元（含丧葬、善后赔偿、经济处罚等费用）。

四、事故的原因

（一） 事故原因分析

1、事故发生的直接原因

联合佳苑小区建设项目31#楼在进行窗户安装过程中，窗户安装人员马得伟在对已安装好的窗户做缝隙处理时，踩到一楼东侧风井的简易防护板上，造成防护板不稳定致使马得伟从防护板上坠落到地下室地面受伤，后经抢救无效死亡。因人的不安全行为和物的不安全状态是导致该起事故的直接原因。

2、事故发生的间接原因

（1）未落实安全生产责任。该起事故中，青海锦峰房地产开发有限责任公司作为联合开发方之一，主要负责项目建设工作，未落实项目安全生产责任。在未签订任何施工合同，无具体的窗户安装施工方案，未落实好窗户安装环节各项安全生产责任的情况下，安排窗户工人直接进场施工，是导致该起事故的间接原因之一。

（2）未对施工人员进行三级安全教育及安全交底。青海锦峰房地产开发有限责任公司、青海玉万建筑工程有限公司未对窗户安装工人进入施工现场前进行三级安全教育和安全交底，不了解现场安全隐患。同时，未配备、佩戴劳动保护用品，施工人员马得伟违规进行作业，是导致该起事故的间接原因之二。

（3）现场无安全管理人员进行监管。该起事故中，青海锦峰房地产开发有限责任公司、浙江联达工程项目管理有限公司青海分公司、青海玉万建筑工程有限公司均在窗户安装过程中未安排安全监管人员进行现场监管，未督促落实施工人员按标准佩戴劳动保护用品，未及时发现、制止施工人员违规作业行为，是该起事故发生的间接原因之三。

（4）施工现场无关人员进出管控。该起事故中，建设单位、土建施工单位未落实现场无关人员进入现场管理的措施，导致外来人员随意施工，是该起事故发生的间接原因之四。

（5）监理单位安全施工管控缺失。该起事故中，浙江联达工程项目管理有限公司青海分公司未严格落实项目建设安全的监理职责，对项目安全把控不严是该起事故发生的间接原因之五。

（6）施工现场管理缺失。该起事故中，青海锦峰房地产开发有限责任公司、浙江联达工程项目管理有限公司青海分公司、青海玉万建筑工程有限公司未能及时对现场坑洞进行及时封堵、设置必要的安全防护及警示措施，导致窗户安装人员随意进入坑洞部位作业，是该起事故发生的间接原因之六。

（7）联合管控缺失。该起事故中，城东区韵家口镇联合村民委员会作为共同开发项目的主要负责主体，未尽到该项目建设过程中的安全生产监管职责，是该起事故发生的间接原因之七。

（8）行业监管不力。该起事故中，行业监管主管部门未能及时发现并制止该项目未经复工报备情况下，违法施工行为，导致该项目未取得施工许可的状态下擅自施工，是该起事故发生的间接原因之八。

五、事故性质

经事故调查组现场勘查、询问、取证、会议商讨，认定该起事故为一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

（一）事故单位责任认定及处理意见

青海锦峰房地产开发有限责任公司：该公司作为建设单位，在“联合佳苑”小区31#楼窗户安装过程中，发生坠落伤害事故，造成人员受伤后经抢救无效死亡，未向所辖行业建设主管部门及时报备，事发三天后由死者家属向城东区应急管理局举报才得知事故发生，存在瞒报违法行为。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项之规定，建议对青海锦峰房地产开发有限责任公司瞒报事故的违法行为处壹佰万元整（1000000元）的行政处罚。同时，青海锦峰房地产开发有限责任公司与青海财惠门窗有限公司未签订任何施工合同，未对施工人员进行安全交底，未对施工人员进行三级安全教育和培训，未配备现场安全管理人员对窗户安装过程进行监管，致使31#楼在窗户安装过程中安全生产责任落实不到位，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议对青海锦峰房地产开发有限责任公司处贰拾万元整（200000元）的行政处罚。

浙江联达工程项目管理有限公司青海分公司：作为监理单位，未督促施工单位青海玉万建筑工程有限公司及时整改31#楼坑洞进行未封堵及设置必要的安全防护及警示措施的事故隐患，现场安全监理不到位。未安排现场监理人员对窗户安装过程进行严格监理，存在严重安全隐患问题未下达停工整改通知书，未严格落实项目建设安全的监理职责，对项目安全把控不严对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议对浙江联达工程项目管理有限公司青海分公司处贰拾万元整（200000元）的行政处罚。

青海玉万建筑工程有限公司：作为施工单位，未能及时对现场坑洞进行及时封堵、设置必要的安全防护及警示措施。未落实现场无关人员进入现场管理的措施，导致外来人员随意施工。未对进入施工现场窗户安装人员采取安全教育、督促佩戴劳动保护用品、现场安全隐患告知等相关安全措施，致使窗户安装工人坠落受伤致死，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议对青海玉万建筑工程有限公司：处贰拾万元整（200000元）的行政处罚。

（二）事故责任人责任认定及处理意见

魏洪章，作为青海锦峰房地产开发有限责任公司法定代表人，得知事故发生后未向行业主管部门报备，隐瞒不报。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款之规定，建议对个人处以上一年经济收入60%的行政处罚。

张海刚，作为青海锦峰房地产开发有限责任公司甲方代表及项目安装工程师，对项目安全生产工作责任落实不到位，对施工现场安全生产工作履职不到位，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。

何多良，作为青海锦峰房地产开发有限责任公司技术总工程师，对窗户安装施工过程及项目安全生产工作履职不到位，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。

朱铁斌，作为联合佳苑小区项目31#楼监理单位总监理工程师，未严格落实好监理工作，未对窗户安装进行严格监理，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。

毛天阳，作为联合佳苑小区项目31#楼监理单位监理员，在对31#楼窗户安装施工过程中，督促、检查施工现场及施工人员安全措施不到位，未及时排查出施工现场安全隐患，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。

冯永德，作为联合佳苑小区项目31#楼监理单位监理员，在对31#楼窗户安装施工过程中，督促、检查施工现场及施工人员安全措施不到位，未及时排查出排查施工现场安全隐患，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。

马小平，作为联合佳苑小区项目31#楼施工单位项目经理，未严格履行好项目经理职责，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。

郭增云，作为联合佳苑小区项目31#楼施工单位项目执行经理，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。

杜成超，作为联合佳苑小区项目31#楼施工单位安全员，未及时排查生产安全事故隐患，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对个人处以上一年经济收入30%的行政处罚。

七、防范措施建议

这起事故的发生，暴露出了建筑施工行业安全生产主体责任落实不到位等问题，为吸取教训，举一反三，防微杜渐，现提出以下整改措施和建议：

（一）青海锦峰房地产开发有限责任公司应吸取此次事故教训，按法律程序签订相关安装工程合同，全面排查施工现场各类安全隐患，要求各单位要整改落实，并严格落实施工人员安全教育，杜绝各种人的不安全行为和物的不安全状态，防止生产安全事故再次发生。

（二）浙江联达工程项目管理有限公司青海分公司应吸取事故教训，自查整改，严格按照国家基本建设相关法律法规规定，落实各项自身管理制度，提升监理安全管理水平，加强施工当中的安全监管能力，认真履行监理职责，杜绝生产安全事故再次发生。

（三）青海玉万建筑工程有限公司应吸取事故教训，严格排查消除查项目安全隐患，加强现场管理措施，对施工人员再进行安全教育及施工安全技术交底，杜绝是施工现场“反三违”行为，严防此类事故再次发生。

（四）西宁市城东区韵家口镇联合村民委员会要对此次事故引起高度重视，提高安全责任意识，作为项目的管理主体，要加强对项目施工当中的监督管理，严格落实安全生产责任，明确现场各单位职责及人员岗位职责，防止生产安全事故再次发生。

（五）城东区城乡建设局要加大对辖区所有建筑施工从手续合同到施工过程各个环节的检查力度，督促事故责任单位进行整改，加强对工程施工、监理工作、项目人员履职情况和安全生产保证体系运行情况的监督管理，加大建筑施工领域违法违章行为的打击力度，杜绝此类事故发生。