2017年3月7日21时10分，青海聚能钛业股份有限公司（以下简称聚能钛业）2号EB炉钛锭熔铸作业时，发生一起氩气致人伤亡事故，事故造成1人死亡，1人受伤。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，城东区人民政府立即组织相关部门成立事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依法对此次事故展开调查。经现场勘察、调查取证、技术分析等程序，查清了事故发生的经过和原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施。现将事故调查情况报告如下： 

一、 基本情况

（一）事故单位概况

1、企业名称：青海聚能钛业股份有限公司

2、经济类型：其它有限责任公司

3、负责人：吴世周（企业法人）

4、地址：西宁经济技术开发区东川工业园区金鑫路6号

5、注册资本：壹亿伍仟壹佰万圆整

    6、经营范围：钛及钛合金熔铸、深加工及相关产品销售；经营国家禁止和指定公司经营以外的进出口贸易；钛和钛合金技术的研究与开发；氧化法钛白生产工艺技术的研究及开发；新兴高端钛合金的研究与开发；大功率电子束炉国产化的研究与应用；钛金属压制工艺技术的研究与开发；技术成果形成与转让等经营范围。

7、注册号：统一社会信用代码9163200661948448R(1-1)

8、事故发生地点：青海聚能钛业股份有限公司2号EB炉拉锭室

9、事故发生时间：2017年3月7日21时10分

10、事故类型：窒息

（二）公司基本情况

聚能钛业成立于2008年9月，属青海省水利水电（集团）有限责任公司控股公司，注册资本1.51亿元，是青海省内唯一一家专业从事钛及钛合金生产加工的企业。聚能钛业现阶段拥有两台从美国、乌克兰引进的电子束真空冷床熔炼炉（简称“EB炉”）专业化生产钛和钛合金铸锭。公司EB炉设置总功率为7950千瓦；年最大产能11600吨；单锭最大重量20吨，三项指标位居全国EB炉熔铸行业之首。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故经过

2017年3月7日21时10分，聚能钛业熔铸车间2号EB炉熔炼时铸锭颜色出现异常后，熔炼C班长苏贤民随即带领当班操作工张品录利用拉锭室升降机直接进入拉锭室检查熔铸钛锭异常原因，因拉锭室氩气浓度过高，导致苏贤民、张品录当场窒息昏迷。21时15分，与苏、张两人配合检查情况的员工董海贵连续两次用对讲机呼叫无应答后，便携带相关防护工具到2号拉锭室查看，发现苏、张两人晕倒在拉锭机第二层平台上，董海贵立即拨打“120”急救电话，并电话向公司领导报告情况，同时组织现场人员迅速将苏、张两人用私家车送往陆军第四医院救治。苏贤民经抢救无效于次日凌晨零时30分死亡；张品录住院治疗后生命体征正常。

（二）事故救援及整改情况

事故发生后，该公司员工董海贵和伊有才立即拨打“120”急救电话，并逐级向公司领导报告。园区管委会接到报警后，立即向市安委会和开发区领导电话汇报事故情况，并迅速采取以下措施：一是责令该企业立即停产整顿；二是督导事故企业对死者家属做好安抚善后工作，对受伤员工做好治疗工作；三是按照相关规定和程序保护好事故现场，开展事故调查；四是西宁市委常委、开发区管委会副主任许国成、园区党委书记、管委会主任李宇明组织园区22家重点涉气及危化企业召开安全生产紧急会议，并要求园区对其它涉气及危化企业立即全面开展一次大检查活动，杜绝类似事故再次发生。

三、人员伤亡及经济损失情况

（一）人员伤亡情况

此次事故共造成1人死亡，1人受伤。

死者：苏贤民，男，32岁，藏族， 出生于1985年5月7日，系青海省海东市民和县李二堡镇人氏。

伤者：张品录，男，25岁，汉族，出生于1992年9月26日,系青海省互助县东和路人氏。

（二）直接经济损失。此次事故共造成直接损失约140万元。

四、事故发生原因及性质

（一）直接原因

苏贤民作为当班班长，发现2号EB熔铸炉钛锭出现异常后，违反操作规程（操作规程为：检查熔铸钛锭异常原因时，应从地坑进入拉锭室检查。因地坑入口与通风是连锁装置，打开地坑入口门时会自动通风，通风时间为15分钟，旁边设有地坑内氧气探测装置，氧气含量不足时会自动报警），从地坑进入拉锭室查明原因，而是直接指挥当班操作工张品录从拉锭室升降机共同进入拉锭室检查，导致1人死亡，1人受伤，属典型的违章指挥和违规作业，是造成该起生产安全事故的直接原因。

（二）间接原因

1、公司对安全生产主体责任重视程度不够，安全生产管理制度不完善，未在拉锭室直观方位设置安全警示标识，是造成该起事故间接原因之一。

2、公司劳动组织设置不合理，车间夜班作业时未配备现场安全员，是造成该起事故间接原因之二。

3、公司对员工安全教育及操作规程培训不彻底，致使员工对现场存在的隐患和风险认识不足，培训后未对员工进行评估，导致公司全员安全意识淡薄、存在麻痹思想和侥幸心理，是造成该起事故间接原因之三。

（三）事故性质

生产安全一般责任事故。

五、事故责任单位和有关责任人员处理建议

1、聚能钛业违反安全生产法律法规，对事故负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定：对该公司处以人民币五十万元的行政处罚，并依法承担相应赔偿责任。

2、吴世周：聚能钛业主要负责人（法人），未依法履行安全生产管理职责，对发生事故负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定：对其处以上一年年收入30%的行政处罚（2016年年收入139419元；139419×30%≈41826元），共计人民币肆万壹仟捌佰贰拾陆元整。

3、根据国家安全监管总局《关于印发企业<安全生产标准化评审工作管理办法（试行）>的通知》规定：撤销该企业标准化二级证书。由原发证单位收回证书、牌匾。

4、同意青海聚能钛业股份有限公司《关于对“3.7”生产安全事故相关责任人员的处理决定》（青聚钛〔2017〕31号）。对总经理殷建民给予警告处分，并处以其上年度收入5%的罚款；对常务副总唐增辉给予警告处分，并处以其上年度收入10%的罚款；对主管副总张志斌给予记过处分，并处以其上年度收入15%的罚款；对熔铸车间主任王龙，给予警告处分，并处以1.5万元的罚款；对熔铸车间主任助理张银洪，给予撤职处分，并处以5000元的罚款；对安全环保部主任吴建忠，给予警告处分，并处以5000元的罚款；对熔铸车间副主任陈生、孙少云2人，分别给予3000元的罚款；对熔铸车间专职安全员黄国发给予1000元的罚款；对事故当事人张品录给予1000元的罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）聚能钛业要深刻反思事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，切实加强对公司各部门安全生产工作的监督、检查、落实工作。一是重点要加强对公司各主要负责人、技术负责人、安全管理人员的培训考核工作，严格执行持证上岗相关规定；二是重点加强对各部门安全生产责任制落实情况的指导检查工作，确保安全责任落实到人；三是重点加强对各部门负责人的日常管理，完善考核奖惩机制，确保安全责任制的落实和有效实施。
    （二）开展全员安全教育和培训工作，提高员工安全防范意识。一是组织公司员工学习安全生产知识、有限空间作业危害与预防措施、氩气的危害及预防措施、相关的事故案例以及应急处理措施等；二是针对铸锭熔铸车间组织全体员工开展“学习规章、杜绝违章”为主题的安全教育培训；三是结合实际使员工进一步了解有限空间作业和氩气的危害性以及防范措施，提高员工的自我防范意识和自救互救能力。

（三）深刻反思安全生产中的管理不到位的情况。此次事故突出反映了三违现象，公司在管理中的漏洞。针对管理不到位，各级管理人员重视程度不足的情况，要求公司管理人员认真反省，深刻汲取事故教训，举一反三，杜绝生产安全事故的发生。

（四）增加安全投入，强化安全技术措施。

（五）开展事故现场模拟演练活动，增强员工在突发事件中应对应变能力，提高突发事故的应急和处置能力。

东川工业园区聚能钛业“3.7”伤害事故调查组

 2017年4月21日

 主办单位：西宁市城东区安全生产监督管理局

事故举报电话:0971-8176485 纪检举报电话:0971-8166540

单位地址:西宁市昆仑东路188号 邮编:810001