2017年7月15日08时10分，青海广厦建筑工程有限公司恒欣综合楼项目部施工工地塔吊在吊装镀锌槽钢过程中因镀锌槽钢捆绑不当发生坠落，造成一人死亡，一人轻微伤。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规的规定，城东区人民政府成立了事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等，查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位及事故概况

（一）事故发生单位概况

1、单位名称： 青海广厦建筑工程有限公司

2、单位成立时间：1999年04月04日

3、单位地址：西宁市城中区西大街18号神力世纪大厦2064号

4、单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

5、法定代表人：潘东宣

6、经营范围：工业与民用建筑施工、建筑装修装饰工程

7、营业执照编号：916300007104030310（1-6）

   青海省工商行政管理局，有效期至2019年04月03日

8、资质证书编号：D263001143

9、资质等级：建筑工程施工总承包贰级

10、安全生产许可证编号：（青）JZ安许证字 [2005]

000078-01

11、注册资本：伍仟叁佰万元

（二）监理单位概况

1、单位名称：青海恒瑞工程监理有限责任公司 

2、单位成立时间：2002年09月11日

3、单位地址：西宁市城西区胜利路58号（宏业大厦附261室）

 4、单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

5、法定代表人：路世顺

 6、经营范围：工程监理

7、营业执照编号：916301047105159142

8、资质证书编号：E263000297

9、资质等级：房屋建筑工程监理丙级

             市政公用工程监理丙级

10、注册资本：壹佰万圆整

（三）事故基本情况

1、事故发生时间：2017年7月15日08时10分

2、事故发生地点：青海广厦建筑工程有限公司恒欣综合楼项目施工工地

3、事故类型：物体打击

二、事故发生的经过及救援情况

2017年7月15日8时，恒欣综合楼项目部玻璃幕墙班组工人彭志平在作业时告诉该班组班长周万明需要12-15根不锈钢槽钢，周万明备好长6米的12根槽钢后，便使用塔机上的捆扎带进行捆扎，在捆扎过程中周万明发现两根捆扎带其中有一根捆扎带上有3公分的断裂口，就改用另一根捆扎带在槽钢中间处捆扎，随后指挥塔吊司机马廷鑫起吊，当槽钢起吊至三层楼左右高度时槽钢倾斜坠落，此时有5名工人正通过吊物下方，周万明见状大喊快跑，其中四人跑开，仅剩受害者张培雄腋下夹着安全帽，低头玩手机，未及时反应，随后槽钢掉落至地面弹起，砸中张培雄头部将其砸晕。周万明及现场其他工人立即上前抬起压在张培雄身上的槽钢，随即拨打了 “120”急救电话，5分钟后救护车仍未赶到，周万明及周围工人便用木板将张培雄抬上工地汽车，送往水电四局医院抢救。8时25分左右张培雄经医院抢救无效死亡。工人马丙德在逃离过程中扭伤脚踝，经医院鉴定属肌肉挫伤。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

死者：张培雄、男、汉族、41岁、互助县沙塘川镇人氏

伤者：马丙德、男、汉族、55岁、互助县哈拉直沟魏家堡人氏

（二）直接经济损失

此事故共造成直接经济损失约100万元（含医疗、丧葬、善后赔偿）。

四、事故的原因及事故性质

（一） 事故原因分析

1、事故发生的直接原因

青海广厦建筑工程有限公司恒欣综合楼项目部玻璃幕墙班组长周万明使用单根捆扎带捆扎槽钢中部，塔吊司机马廷鑫看见周万明使用单根捆扎带捆扎6米长槽钢没有制止，并且起吊时槽钢也不是平衡状态，致使槽钢滑出、散落致使槽钢失去平衡掉落砸中张培雄。违章操作是导致该起事故的直接原因。

2、事故发生的间接原因

（1）青海广厦建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，对恒欣综合楼项目部监管不到位，导致恒欣综合楼施工现场管理混乱，此起事故中，多人违章操作、违反劳动纪律行为未被及时制止。

（2）施工现场安全管理缺失。青海广厦建筑工程有限公司恒欣综合楼项目部施工现场没有安全员或管理人员进行监督管理，导致施工人员习惯性违反劳动纪律，进入施工区域不走安全通道、不戴安全帽，在塔吊下方随意通过，安全管理没有尽职尽责。

（3）企业安全教育不落实。项目部未制定安全生产培训教育制度及计划，除对进场员工进行了安全“三级”教育外，从未开展过相应的安全教育培训和安全技术交底，致使员工安全意识淡薄、自我保护能力差。

（4）项目负责人未严格履行安全生产职责。项目经理陈明贤未履行好安全第一责任人的职责，未组织制定《安全生产列会制度》，致此项目从2017年3月10日开工以来未召开过安全生产专项会议，未对项目中存在的隐患进行分析研判，生产安全问题“欠账”太多。

（5）安全管理制度不健全。项目部编制的《施工组织设计》中未对塔吊作业进行要求说明，施工现场使用塔吊操作未配备专业的司索信号工，塔吊吊装作业是由谁吊装谁负责捆扎，严重违反了特种设备安全操作规程。

（6）项目监理未严格履行安全监管职责。该项目的总监理戚侠事故发生时不在现场，导致项目监管不到位，从未因生产安全隐患问题给项目部下过监理联系单，对该项目的安全生产隐患一概不知；《施工组织设计》中未编制塔吊作业项，但施工现场存在塔吊作业。未尽到监理工作职责监理也未对塔吊进行审批，致使项目中存在的安全隐患长期得不到整改，此六项为导致该起事故的间接原因

 (二)事故性质

经事故调查组现场勘查、询问、取证，认定该起事故为一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，按照“四不放过”原则，对事故责任认定如下：

（一）青海广厦建筑工程有限公司：安全管理和人员培训不到位，施工人员安全生产意识淡薄；在吊装作业过程中未配备专业的司索信号工；项目部管理人员安全意识淡薄，安全管理不到位，从施工、监督各环节均未履行各自职责,因人的不安全行为导致物的不安全状态产生事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项，第二十五条第一项之规定；根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定“发生一般安全生产事故，对负有责任的生产经营单位除要求依法承担相应的赔偿责任外，处于二十万以上五十万以下的罚款”，建议对该公司处五十万元（500000元整）的行政处罚。

（二）事故责任人责任认定及处理意见

潘东宣，作为青海广厦建筑工程有限公司法人，未能认真履行安全管理职责，恒欣综合楼项目部监管工作不到位，对该起事故负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定：“发生一般事故的，处上一年年收入的百分之三十的处罚。”即贰万元整（20000元整）（60000元×30%=20000元）

陈明贤，作为本项目安全生产第一责任人，未认真履行安全管理职责，对项目部安全生产工作贯彻不到位，对该起事故负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定：“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的处罚。”即：贰万壹仟陆佰元整（21600元整）（72000元×30%=21600元）。由公安机关介入根据相关法律法规追究其责任。

周万明，作为青海广厦建筑工程有限公司恒欣项目部玻璃幕墙班组负责人，知道自己不具备司索信号工操作资格的情况下，单点捆扎长6米的吊装物，致使槽钢失去平衡掉落砸中张培雄、在该起事故中负有主要责任，建议由公安机关介入追究其责任。

马廷鑫，作为青海广厦建筑工程有限公司恒欣项目部塔吊司机，在清楚《塔吊安全操作规程》和“十不吊”原则的情况下，看见周万明用单根捆扎带捆扎槽钢并没有拒绝，还继续起吊槽钢，导致槽钢散落，砸伤张培雄致死，在该起事故中负有主要责任，建议由公安机关介入追究其责任。

该起事故塔吊司机马廷鑫在《询问笔录》中反应，他持有的塔吊操作资格证是雇主杨全明给其提供了一个电话号码，让他打电话办理的，但杨全明却否认此事。塔吊司机操作证建议由东川工业园区规划建设和土地管理局配合东川工业园区公安分局调查。

项目副经理孟建兵、项目安全员张忠超等人作为该项目监督管理人员，未能各自认真履行管理职责，致使该项目现场管理混乱，施工民工安全意识淡薄，建议东川工业园区规划建设和土地管理局申请相关部门取消相应执业资格。

戚侠，作为项目总监，在该项目中未严格履行项目监督、管理职责，对项目中存在的安全隐患未及时督查、排查；对该起事故负有管理责任，建议由东川工业园区规划建设和土地管理局依据《中华人民共和国建筑法》追究其责任。

六、防范措施建议

这起事故的发生，严重暴露出了建筑企业安全生产管理体系不健全，施工现场安全生产管理缺位，未开展安全生产教育培训，力量配备严重不足，作业人员安全意识淡薄等安全生产问题。为吸取教训，防微杜渐，现提出以下整改措施和建议： 

（一）青海广厦建筑工程有限公司要加强安全生产管理，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，建立健全企业质量安全保障体系，全方位地开展安全检查，对存的问题及安全隐患要迅速落实，杜绝各种不安全行为和不安全状态，消除事故隐患，防范于未然。

（二）青海广厦建筑工程有限公司要建立健全安全生产管理体制、机制和安全管理规章制度及相关规程，要严格落实各项安全生产规章制度，强化作业现场安全管理，要做到管理者按章指挥，从业人员按规操作，按规定配备配齐管理人员和特种作业人员，专岗专人专责。

（三）青海广厦建筑工程有限公司要加强安全生产“三级”教育，加强对施工人员的安全知识、安全技能培训，提高安全生产意识和安全管理水平，杜绝此类事故的再次发生。

（四）青海恒瑞工程监理有限责任公司要加强对监理人员的教育管理，督促监理人员严格履行职责，防范同类事故的发生。全面抓好施工过程的安全生产监理工作，要严格审查进场施工单位资质、人员从业资格和持证情况、设备合格情况及健康状况。要认真审查施工企业编制的施工方案是否符合技术规范要求。在施工过程中，监理单位要严格监督施工单位按照经审批合格的施工方案施工，对施工单位违规施工行为，不安全行为，要书面提出整改意见，施工单位未及时整改的，要及时报告建设单位和工程质量安全监督机构。

（五）东川工业园区规划建设和土地管理局要紧密结合“安全监管执法年”“安全生产大检查”等专项行动及企业资质动态核查等工作举措，加强对工程施工、监理单位、人员履职情况和质量安全保证体系运行情况的监督管理，强化项目开工安全条件审查，加大对建筑施工领域的违法违章行为打击力度，杜绝类似事故发生。               

“7.15”物体打击伤害事故调查组

2017年9月4日

主办单位：西宁市城东区安全生产监督管理局

事故举报电话:0971-8176485 纪检举报电话:0971-8166540

单位地址:西宁市昆仑东路188号 邮编:810001