2017年6月8日11时10分，青海路拓工程设施制造有限公司发生一起物体打击伤害事故造成一人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，城东区人民政府成立了事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等，查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况
1、企业名称：青海路拓工程设施制造有限公司
2、经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）
3、法定代表人：郑太勇
4、地址：西宁经济技术开发区东川工业园区金丰路6号
5、注册资本：贰仟叁佰万圆整
6、经营范围：金属波纹涵管制造；金属钢结构加工；交通设施制造；金属表面喷塑；公路波形梁护栏制造；机械加工、金属钢结构厂房制造。
7、注册号：91632900781410335B
8、事故发生地点：青海路拓工程设施制造有限公司钢结构车间门前
9、事故发生时间：2017年6月8日11时10分
10、事故类型：物体打击伤害
（二）公司基本情况
青海路拓工程设施制造有限公司是青海正平集团成立的工程设施制造企业，公司成立于2006年4月18日，营业期限为2006年4月18日至2025年4月17日。注册资本2300万元，公司位于西宁经济技术开发区东川工业园区金丰路6号，占地60亩，公司现有员工242人，中、高级技术人员86人，各类设备65台套。公司长期制造金属波纹涵管，钢结构厂房设计制造安装，产品主要用于公路、铁路、桥梁、隧道、矿山、水利、建筑、电力、化工、通讯、气象、国防等领域。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故经过
2017年6月8日上午，青海路拓工程设施制造有限公司营销部副总经理彭有宏找到生产调度王丽群说：“我部门需要装卸产品，给我调一个叉车和叉车司机”。随后王丽群找到了钢结构车间主任何启暤说明此事，两人商量后，何启暤就将本车间叉车司机王发银指派到营销部去用叉车装卸货物。因钢结构车间需要叉车转运波纹涵管法兰，但钢结构车间叉车司机王发银已被临时派到营销部工作。随即何启暤指派不具备叉车操作资格的本车间行车工刘元胜操作叉车， 11时10分刘元胜用叉车从波形结构车间往钢结构车间转运直径为3米每个重量为180公斤的5个法兰（企业提供现场照片中体现）时，叉车行驶到钢结构车间门口时突然熄火，经刘元胜查看发现叉车无油，便下车去找油桶准备加油。此时给路拓公司配送二氧化碳气体的供货商沙力海的妻子韩法图买从办公楼厕所出来经过钢结构车间门口，叉车上的法兰突然脱落砸中韩法图买后脑致其晕倒在地。
（二）事故救援及现场处理情况
事故发生后，该公司职工苏林从办公楼出来看见被砸伤晕倒的韩法图买，立即拿出对讲机喊人求救。公司副总经理李茂祥到达现场后立即组织人员将韩法图买用公司皮卡车送到了青海省人民医院抢救。同时，李茂祥通知车间主任何启皞将事故现场进行了清理。11时40分医院告知伤者抢救无效死亡。
路拓公司现场成立了事故善后处理小组并向青海正平集团公司领导电话做了汇报，11时20分电话向东川工业园区环安分局报案，园区环安分局接到报案后立即向开发区管委会领导进行了汇报，开发区党工委书记吕品和东川工业园区管理委员会主任李宇明、副主任徐亮，东川环安分局、公安分局负责人赶到现场（事故现场已清理、破坏）。了解事故发生的过程后作出了指示：一是责令路拓公司立即全面停产整顿；二是做好死者家属的安抚和死者的善后工作；三是按照国家相关法律法规全面开展事故调查工作；四是要求企业“从上到下”全面开展安全教育培训和安全生产大检查工作，消除所有隐患、杜绝此类事件再次发生。
三、人员伤亡及经济损失情况
（一）人员伤亡情况
此事故造成1人死亡。姓名：韩法图买、女、42岁，家庭住址：青海省海东市平安县洪水泉乡井儿沟村182号。
（二）直接经济损失
此事故共造成直接经济损失约105万元。
四、事故叉车检测情况
经过青海省特种设备检验所和西宁市市场监督管理局对事故叉车进行检验，得出以下结论：
1.发生事故的相关设备为一台内燃平衡重式叉车（设备相关信息见附件）；
2.该设备检验日期为2016年8月2日，下检日期为：2017年7月，符合检验要求（检验报告照片见附件)；
3.对该叉车进行了密封性能的试验，未出现油压泄压、重物下降等情况；
4.该台叉车前端属具为使用单位自制。根据《特种设备安全技术规范TSG N0001-2017<场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程>》中第3部分“使用安全管理”第11条，“叉车使用中，如果将货叉更换为其他属具，该设备的使用安全由使用单位负责。”
通过检验所的检验排除了因特种设备（叉车）故障导致事故的因素。
五、事故性质
经对事故现场的模拟还原、技术检测、调查询问、查阅资料等法定程序，事故调查组认定此次事故的责任。
（一）直接原因
何启皞作为钢结构车间主任、车间安全员，在明知各项安全生产管理制度的情况下，指派无特种设备（叉车）操作资格证的工人刘元胜操作叉车，属典型的违章指挥。刘元胜在清楚自己不具备特种设备（叉车）操作资格的情况下，并没有拒绝何启皞的指派，依然操作叉车，由于操作不当，导致法兰掉落致1人死亡，属典型的违章作业。何启皞的违章指挥、刘元胜的违章作业是该起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.路拓公司未对进入厂区的沙力海和韩法图买进行安全告知、配发或要求配戴安全帽等防护用品，韩法图买随意在生产区域走动，没人监管，体现出公司对安全生产主体责任重视度不够，公司安全管理制度不完善，对外来人员的监管不到位，是造成该起事故的间接原因之一；
2.刘元胜在叉车没油去找油桶时，既没有在叉车周围设置安全警示标志也没有找人看护，反映出公司对员工的安全教育及操作规程培训不彻底，培训只流于形式，员工对安全生产责任没有入脑入心，员工的安全责任意识淡薄，是造成该起事故的间接原因之二；
（三）事故性质
调查认定，青海路拓工程设施制造有限公司“6.8”物体打击伤害事故属一般生产安全责任事故。
六、事故责任单位和有关责任人员处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，按照“四不放过”原则，对事故的处理意见如下：
1、青海路拓工程设施制造有限公司未严格落实安全管理职责，导致事故发生，同时事故发生后企业未启动应急救援预案，并破坏事故现场，对该起事故负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定“发生一般生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，处二十万元以上五十万元以下的罚款。”建议对该公司处以伍拾万元（500000元整）的行政处罚。
2、郑太勇：青海路拓工程设施制造有限公司主要负责人（法人），对公司安全生产工作贯彻不到位，未能认真履行安全生产管理职责，在这起事故中负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定：“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的处罚。”肆万伍仟叁佰伍拾圆整（45350.00元），（151167.00元×30%=45350.00元）。
3、根据国家安全监管总局《关于印发企业<安全生产标准化评审工作管理办法(试行)>的通知》第三项第五条第一款之规定：“取得安全生产标准化证书的企业，在证书有效期内发生生产安全死亡事故的，由原公告单位公告撤销其安全生产标准化企业等级。”建议由城东区安全生产监督管理局提请青海省安全生产监督管理局撤销并收回该企业标准化二级证书、牌匾。
4. 建议由公安机关介入根据相关法律法规对相关责任人追究刑事责任。
西宁市城东区安全生产监督管理局负责收缴罚款，并全部上缴国库。
七、事故防范和整改措施
（一）青海路拓工程设施制造有限公司要深刻反思事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，切实加强对公司各部门安全生产的监督、检查、落实工作。一是要加强对公司各主要负责人、技术负责人、安全管理人员的培训考核工作，严格执行持证上岗相关规定。二是重点加强对各部门安全生产责任制落实情况的指导检查工作，确保安全责任落实到人。三是重点加强对各部门负责人的日常管理，完善考核奖惩机制，确保安全责任制的落实到位。
（二）此次事故突出反映了“三违”现象的危害，公司要针对全员开展安全教育和培训工作，提高员工安全防范意识。一是组织公司员工学习安全生产知识；二是针对公司车间工人开展反“三违”学习规章、杜绝违章为主题的安全教育培训，结合实际让全体职工了解“反三违”的重要性；三是公司领导加强对车间的定期或不定期检查，避免“三违”行为造成事故的发生。
（三）深刻反思安全生产中的管理不到位、存在漏洞的情况，各级管理人员重视程度不足的情况，要求公司管理人员认真反省，深刻吸取事故教训，举一反三，全面做好安全生产工作，杜绝此类事故的再次发生。增加安全投入，强化安全技术措施。开展事故现场应急救援模拟演练活动，增强员工在突发事故中的应变能力，提高突发事故的应急和处理能力。
（四）要求厂区内增设监控设备，加强企业“三防”措施，做好日常“人防、 物防、技防”工作，不断增强内部防制能力和防范水平。
附：青海省特种设备检验所《关于“东川工业园区青海路拓工程设施制造有限公司‘6.8’物体打击伤害事故”的现场情况说明》。
青海路拓公司“6.8”物体打击伤害事故调查组
2017年7月21日
主办单位：西宁市城东区安全生产监督管理局
事故举报电话:0971-8176485 纪检举报电话:0971-8166540
单位地址:西宁市昆仑东路188号 邮编:810001